國立蘇澳高級海事水產職業學校 114 學年度第 二 學期

彈性學習時間自主學習計畫書

申請日期： 年 月 日

申請學生 資料	班級： 學號： 姓名：
計畫名稱	指導老師
學習主軸	1.專題探究	□科學 □小論文 □讀書心得比賽 □專題寫作 □其他
2.學科精進	□專業技能學習與應用 □學科延伸學習 □主題閱讀 □線上課程 □其他
3.創新實作	□創意發明 □作品改良 □藝文創作 □影音拍製 □其他
4.公益服務	□海洋/環境保護 □生態保育 □社區服務 □醫療設施公益服務 □其他
5.多元文化	□原民文化研究或推廣 □在地特色文化研究或推廣 □國際交流活動 □其他
6.其他
對應學群	□文史哲 □外語 □數理化 □社會心理 □體能運動 □電子工程 □商經管理 □觀光旅遊 □養殖培育 □藝術 □食品加工 □輪機工程 □航海漁業 □法政 □其他
學習地點	□ 1._________教室 □ 2.圖書館 □ 3.其他____________________________(請述明)
學習方式	□ 1.個人 □ 2.小組合作學習 □ 3.其他____________________________(請述明)

設備申請	□ 1.筆電 □ 2.投影機 □ 3.其他______________(請述明)
申請動機、策略與目的	(為什麼提出這份自主學習計畫，用什麼樣的行動方案，預計達成什麼成果。） 1.動機：(為什麼） 2.策略：(所要採取的行動方案、檢核方式) 3.目的：(希望達成什麼成果)
與十二年國教核心素養之關聯	（請自行評估相關之素養，並於下表的素養勾選，可複選） A自主行動 □ A1 身心素質與自我精進 □ A2 系統思考與解決問題 □ A3 規劃執行與創新應變 B溝通互動 □ B1 符號運用與溝通表達 □ B2 科技資訊與媒體素養 □ B3 藝術涵養與美感素養 C社會參與 □ C1 道德實踐與公民意識 □ C2 人際關係與團隊合作 □ C3 多元文化與國際理解
※計畫內容/具體作法： 週次 日期 自主學習實施內容與進度 執行方式 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 檢核自主學習成果 18 自主學習成果發表

※簽署

小組成員	學號	學生簽章	家長(法定代理人)簽章
組員2
組員3
組員4
組員5
申請學生簽章	家長(法定代理人)簽章	導師簽章	指導老師簽章

※審查(經課程核心小組審核)

※以下為審查填寫欄，申請者請勿填寫※
內容【初審】	□通過 □不通過 審查意見： 教務處核章：
內容【複審】	□通過 □不通過 審查意見： 教務處核章：

備註

1.請於實施期程之前一學期第二次期中考後兩週內向教務處提出申請，經審核單位核可公告確定始可實施。

2.每月需繳回自我檢核表，並請家長、導師及指導老師簽章。

3.於該學期期末考前繳交學習成果(含心得)，並請家長、導師及指導老師簽章。