校友會

*姓名

性別

出生

年月日

最高學歷

任職單位

職稱

畢業學校

年    籍

科別

□省立基隆水產職校蘇澳分部

□省立台灣蘇澳高級水產職業學校

□省立蘇澳高級海事水產職業學校暨附設進修補習學校

□國立蘇澳高級海事水產職業學校暨附設進修部

□其他(母校教師、職員)

*(       )年畢業

*(            )科

*通訊地址

(工作地址)

*電話

*手機

*e-mail

*入會/資料異動申請人：                             (簽章)

*入會/資料異動申請日期：中華民國       年       月       日

以下空格由校友會會務人員填寫

繳費

□入會費500元

□常年會費500元(_____年度)

□永久會費10,000元

會員

類別

□個人會員

□榮譽會員

□永久會員

審查

結果

本校校友會郵局帳號(蘇澳蘇西里郵局)                 校友會統一編號：29485989

局號：0111226

帳號：0099558

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